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heutiges Datum
Wegen welcher Beschwerden kommen Sie?
Seit wann haben Sie die Beschwerden?
Haben sich die Beschwerden/Schmerzen seither verschlimmert oder gebessert
Wodurch vermindern oder verschlimmern sich die Symptome?bitte wählen SieBewegungRuheWärme
Bisherige Behandlungen wegen dieser Beschwerden?
Haben Sie Empfindungsstörungen wiebitte wählen SieTaubheitÜberempfindlichkeitWärmegefühlKältegefühlBrennenKälteKribbeln
Hatten Sie Unfälle? Wenn ja, welche und wann?
Wurden Sie schon einmal operiert? Wenn ja, was und wann?
Leiden Sie an einer oder mehreren der folgenden Erkrankungen oder Organstörungen? Mit STRG-Taste ist eine Mehrfachauswahl möglichhoher BlutdruckDurchblutungsstörungGichtniedriger BlutdruckErhöhung der BlutfetteZuckerkrankheitBlutungsneigungHerzMagen-DarmNierenBewegungsapparatBauchspeicheldrüseLunge und BronchienUrogenitalsystemLeber-Galle
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
Rauchen Sie? Wenn ja wieviel?
Treiben Sie regelmäßig Sport? Wenn ja, welchen?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Bitte bringen Sie zum Termin die Ihnen vorliegenden medizinischen Befunde (Labor, Arztbriefe, Krankenhaus-Entlassbriefe, Medikamentenverordnung) mit.
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